L’importanza di apprendere l’uso corretto della protesi
L’amputazione di un arto comporta l’asportazione di una o più articolazioni, riducendo le zone che inviano informazioni propriocettive al sistema nervoso centrale relative al terreno, alla posizione e al movimento; questo comporta che il paziente deve apprendere le nuove sensazioni che adesso provengono tra l’interazione del moncone con l’invasatura della protesi quando è in stazione eretta sia in fase statica che dinamica, cioè quando cammina.
Per prima cosa il paziente deve imparare ad indossare correttamente la protesi; questo deve essere spiegato sia all’amputato sia al caregiver. È necessario ripetere questo esercizio molte volte perché una protesi non indossata correttamente determina dolore, lesioni alla cute e conseguentemente causa una facile rinuncia ad utilizzarla.
Progressione degli esercizi di controllo e trasferimento del carico
Il programma riabilitativo prevede inizialmente esercizi da svolgere tra le parallele affinché la persona abbia la sicurezza del doppio appoggio degli arti superiori.
Il paziente deve imparare a distribuire il carico sulla protesi, apprendere le informazioni di tipo propriocettivo che originano nel rapporto tra moncone e invasatura e raggiungere una tolleranza al carico nelle zone impegnate nella distribuzione del peso. Per far questo l’amputato tra le parallele si esercita a trasferire il carico da un arto all’altro con protesi cercando di mantenere il più possibile una corretta postura.
Utilizzando due bilance sulle quali deve salire, il paziente si esercita a trasferire il peso dall’arto protesico al controlaterale e viceversa e può controllare la propria posizione eretta. Durante l’esercizio, il paziente è posto davanti a uno specchio quadrettato affinché, vedendosi, possa capire quando mantiene l’asimmetria del tronco con inclinazione da una parte o inclinazione in avanti, perché non carica adeguatamente sulla protesi. Una volta raggiunta una corretta distribuzione del carico scenderà dalle bilance per risalire immediatamente, ritrovando subito la condizione prima lasciata. Tali esercizi permettono di apprendere un maggior controllo dell’equilibrio statico sul piano frontale e sagittale. La progressione dell’esercizio prevede, prima il doppio appoggio degli arti superiori, successivamente un solo appoggio, fino ad arrivare a non utilizzare gli arti superiori per il compimento dell’esercizio.
Per il controllo e il trasferimento del carico le due bilance possono essere poste, anziché parallele in modo sfalsate, in diagonale cosicché la persona possa apprendere come trasferire il carico sull’arto anteposto o su quello retroposto.
Per il controllo dinamico sul piano sagittale, quindi la capacità di trasferimento del carico dall’arto sano alla protesi, atto necessario per compiere il passo, l’amputato deve imparare a fare un passo piccolo con la protesi e non calciare in avanti, deve capire quando il carico sulla protesi è corretto e quindi può passare alla fase di oscillazione dell’arto retroposto per compiere il passo; l’amputato deve essere corretto se fa passi rapidi con scarso carico sulla protesi. Per imparare a caricare sulla protesi si può utilizzare uno scalino tra le parallele, chiedendo al paziente di salirci in appoggio con il piede dell’arto sano, mantenendo tutto il peso sull’arto protesico e non flettendo il tronco.
Durante l’allenamento si devono proporre anche esercizi che richiedano altri compiti oltre al carico, ad esempio si può chiedere di colpire oggetti con una delle mani o spingere sempre con le mani un pallone o seguire una traccia proposta su un pannello. Questo perché l’amputato impara a caricare sulla protesi e a compiere il passo essendo concentrato anche su altri compiti destabilizzanti l’equilibrio.
Il controllo da parte del paziente sui gradi di libertà dell’articolazione dell’anca è molto difficile in quanto ci sono diversi fattori che influiscono negativamente: il primo è dato dal dolore che si accompagna al carico sui punti di appoggio; il secondo motivo trova origine dal fatto che l’arto amputato, a differenza del sano, lavora costantemente in catena cinetica aperta (non c’è continuità anatomica tra piede e corpo) poiché il femore, chiamato ad agire nel momento dell’oscillazione e del contatto al suolo, non trova subito punto fisso con la protesi ma c’è un momento di latenza causato del fatto che il moncone osseo oscilla all’interno del moncone stesso non essendo stato fissato con le masse muscolari. Infatti è difficile trovare un moncone realizzato con la tecnica dell’osteo-mioplastica. Tutti gli esercizi proposti in questa fase avvengono tra le parallele per ridurre le possibilità di compensi posturali durante il completo ciclo del passo. Il paziente raggiunti gli obiettivi precedentemente descritti può iniziare la rieducazione della deambulazione; sarà necessaria sia da parte del fisioterapista sia da parte del paziente stesso, in tutte le varie fasi della deambulazione, una corretta analisi dei compensi attuati e correggerli.
Importante in questa fase è che la persona amputata apprenda la corretta lunghezza, larghezza e direzione del passo. È possibile aiutare il paziente utilizzando dei percorsi per il controllo della larghezza e direzione, ponendo dei punti di riferimento sul terreno.
Deambulare fuori dalle parallele
Quando il paziente dimostra di aver appreso tutti gli elementi sopra descritti, inizierà la deambulazione fuori dalle parallele con l’aiuto dell’ausilio che lo renderà più autonomo e sicuro possibile. La progressione di utilizzo degli ausili è strettamente correlata alle capacità del paziente; inizialmente si utilizzerà un deambulatore ”puntali” e ruote, successivamente due bastoni quadripodi per poi passare a due bastoni canadesi, poi un bastone canadese fino ad arrivare all’utilizzo di un bastone da passeggio. Quando le condizioni lo permettono si arriverà ad una deambulazione senza ausili.
Per quanto riguarda l’utilizzo dell’appoggio su un bastone, generalmente la letteratura insegna ad utilizzare l’ausilio dal lato contro-laterale all’arto inferiore colpito, ma nell’amputato è da preferire l’utilizzo del singolo ausilio dal lato della protesi perché il paziente è così costretto a caricare anche sulla protesi e anche l’equilibrio è favorito, mentre utilizzando l’ausilio dal lato sano l’amputato inconsciamente tende ad inclinare il tronco dal lato del bastone riducendo il carico sulla protesi.
L’uso delle scale durante la fase di rieducazione alla deambulazione riveste un’importanza fondamentale per il completo recupero delle autonomie necessarie per le attività della vita quotidiana. Il fisioterapista spiega all’amputato che deve salire le scale ponendo sempre sullo scalino superiore l’arto sano poi portare su quello protesizzato mentre per scendere dovrà portare per primo l’arto protesizzato sullo scalino sottostante poi l’arto sano.
Altro elemento fondamentale del training è insegnare alla persona amputata come rialzarsi dal terreno in caso di caduta.
Abbiamo riportato solo alcuni esempi, ma gli esercizi proponibili sono molteplici, dipendenti dall’esperienza del fisioterapista e dalla collaborazione del paziente.
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